Chèn ống ngực (đặt ống dẫn lưu màng phổi)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật mở ngực (thoracostomy) đề cập đến việc đặt một ống rỗng, dễ uốn cong vào trong khoang màng phổi.

Tam giác an toàn trong chọc dẫn lưu màng phổi

Trong khi đó, chọc dịch màng phổi là một thủ thuật dùng kim chọc qua khoang liên sườn để hút/dẫn lưu tối thiểu dịch trong khoang màng phổi được thảo luận ở chủ đề riêng.

TỔNG QUAN

Chỉ định

• Dẫn lưu khí hoặc dịch khỏi khoang màng phổi.
• Sử dụng các thuốc điều trị tại khoang màng phổi ví dụ như chất gây xơ.

Chống chỉ định

• Cơ địa chảy máu (thời gian PT hoặc aPTT > 2 lần thời gian bình thường, tiểu cầu < 50.000 hoặc Creatinin > 6) cần được điều chỉnh trong tình huống không cấp cứu.
• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lồng ngực hoặc đã được gây dính màng phổi bên dự định đặt ống dẫn lưu cần phải thận trọng thêm, vì mô phổi có thể trở nên bám dính vào thành ngực sau các thủ thuật này, gây tổn thương hoặc chảy máu phổi trong khi đặt ống dẫn lưu. Có thể cần phải đặt dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh hoặc trong phòng mổ.

Chẩn đoán hình ảnh (hình ảnh học)

• Xác nhận bệnh lý màng phổi bị nghi ngờ trước khi đặt ống là bắt buộc để tránh tổn thương không cố ý đến phổi hoặc các cơ quan khác làm tăng bệnh tật và tử vong của ngườ bệnh.
• Bệnh nhân với bệnh phổi xơ nang hoặc khí phế thũng, túi khí lớn có thể nhầm với một tràn khí màng phổi trên X-quang thẳng đứng tiêu chuẩn.
• Các khối u liên quan đến xẹp phổi có thể nhầm lẫn với tràn dịch màng phổi.
• Trong bối cảnh sau phẫu thuật, liệt cơ hoành hoặc tổn thương dẫn đến cơ hoành nâng lên trên phim X-quang ngực thường quy có thể nhầm lẫn với tràn dịch màng phổi đáng kể.
• Cố gắng đặt ống dẫn lưu có thể gây nên bệnh tật đáng kể trong những tình huống trên.
• Các phim X-quang ở tư thế nằm nghiêng có thể giúp xác nhận sự tồn tại của dòng khí hoặc dịch tự do.
• Nếu tồn tại bất kỳ nghi ngờ nào, hoặc trong các trường hợp khó, chẩn đoán hình ảnh bằng CT scan ngực hoặc siêu âm nên được thực hiện.

Chọn vị trí dẫn lưu

1. Các dấu hiệu khám thực thể đặc trưng với tràn dịch màng phổi bao gồm: giảm âm thở (rì rào phế nang giảm) khi nghe, gõ đục, mất rung thanh khi sờ, và thành ngực căng lên không cân xứng trong thì hít vào. Các dấu hiệu khám thực thể đặc trưng với tràn khí màng phổi bao gồm: rung thanh tăng và giảm âm thở (rì rào phế nang giảm). Trong tràn khí màng phổi áp lực, thay đổi của cấu trúc trung thất có thể được quan sát.
2. Đối với dòng khí hoặc dịch tự do, ống dẫn lưu được đặt theo truyền thống trong "Tam giác an toàn - Triangle of Safety" được phân định bởi bờ bên của cơ ngực lớn hoặc đường nách trước (phía trước), bờ bên của cơ lưng rộng hoặc đường nách giữa (phía sau) và khoang liên sườn thứ 5 (phía dưới). Ngoài ra, khoang liên sườn thứ 2 trong đường trung đòn có thể được sử dụng để dẫn lưu tràn khí màng phổi với các catheter nhỏ, qua da.
3. Vị trí tràn khí hoặc dịch khu trú thường cần hướng dẫn bởi hình ảnh siêu âm hoặc màng tăng sáng để tối ưu việc đặt ống. Một hiểu biết tốt vững chắc về giải phẫu là cần thiết trong những tình huống này để phòng ngừa tổn thương các cấu trúc trong quá trình đặt ống dẫn lưu.
4. Tránh mọi bất thường ở da như: viêm mô tế bào, nấm candida, bỏng hoặc các vết thương khác.

LỰA CHỌN KÍCH THƯỚC ỐNG DẪN LƯU VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TỐI ƯU

Phương pháp bóc tách kín (Blunt dissection) (hay còn gọi là phương pháp phẫu thuật) và phương pháp dây dẫn đường (Guidewire) (hay còn gọi là phương pháp Seldinger) là 2 kỹ thuật được sử dụng phổ biến đối với đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các chỉ định khác nhau bắt buộc kích thước ống dẫn lưu và phương pháp tiếp cận phù hợp. Kích thước ống dẫn lưu được báo cáo bằng đơn vị French (F), trong đó 3 F bằng 1 mm đường kính ngoài, do đó ống 24 F bằng 8 mm.

Theo truyền thống, các ống dẫn lưu đường kính lớn (LBCT - large bore chest tube) - lớn hơn 20 F - được sử dụng cho hầu hết các bệnh lý màng phổi cần dẫn lưu. Dữ liệu ngày càng tăng cho thấy rằng các ống dẫn lưu có đường kính nhỏ (SBCT - short bore chest tube) - 8-14 F là ít đau và đặt dễ dàng hơn với ít biến chứng. SBCT có hiệu quả ngang bằng trong tràn khí màng phổi (nguyên phát, thứ phát, chấn thương, và do điều trị) và tràn dịch màng phổi ác tính. Dữ liệu gần đây cho thấy rằng những ống dẫn lưu đường kính nhỏ hơn này có thể hiệu quả như ống dẫn lưu có đường kính lớn hơn trong việc quản lý khoang màng phổi bị nhiễm trùng.

Chỉ định cho LBCT bao gồm: rò phế quản màng phổi, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy, và tràn máu màng phổi. Một SBCT thường không đủ để dẫn lưu đầy đủ khí từ khoang trong lỗ rò phế quản màng phổi bởi vì lượng khí rò rỉ quá lớn. Điều tương tự cũng thường đúng với bệnh nhân nội trú thở máy áp lực dương. Một ống 20-28 F là thích hợp hơn trong những trường hợp này và có thể được đặt bằng cách hoặc là kỹ thuật dây dẫn đường hoặc bằng cách bóc tách kín phụ thuộc vào mức độ của hở khí và tình trạng lâm sàng. Tràn máu màng phổi (HCT dịch màng phổi ít nhất 50% của HCT máu ngoại vi) cần ít nhất ống 32 F để ngăn ngừa tắc nhẽn ống và cho phép dẫn lưu đầy đủ.

Tràn khí hoặc dịch màng phổi khu trú thường được tiếp cận dễ dàng hơn bằng phương pháp dây dẫn đường dưới hướng dẫn của hình ảnh học trong thời gian thực. Về mặc giải phẫu, dòng khí tự do sẽ tích tụ ở phía trước (thành trước ngực) và vùng đỉnh ở tư thế nằm ngửa, do đó, đặt ống dẫn lưu đối với tràn khí màng phổi đơn giản thường được đặt theo hướng trước đỉnh. Ngược lại, dịch tích tụ ở phía sau và rãnh cơ hoành cơ sở, và như vậy, ống dẫn lưu được đặt đối với dịch là đặt theo hướng sau dưới.

Các bước tiến hành thủ thuật

Phương pháp bóc tách kín (phẫu thuật)

Thủ thuật đặt sonde dẫn lưu màng phổi

1. Giải thích cho bệnh nhân lợi ích, nguy cơ, các phương pháp thay thế và ký xác nhận đồng ý.
2. Thu thập các trang thiết bị cần thiết. Các bộ Kit dụng cụ được chuẩn bị trước có thể đơn giản hóa quá trình này.
3. Thông thường, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với đầu và vai khoảng 30 độ so với giường. Cánh tay cùng bên được đặt phía trên đầu để lộ nách và làm tăng khoảng cách giữa các xương sườn.
4. Làm sạch khu vực can thiệp với chất sát trùng và trải săng vô trùng.
5. Sau khi xác định vị trí thích hợp và xương sườn dưới tương ứng, gây tê mô dưới da với Lidocaine 1% không có epinephrine.
   • Tiếp theo, tiêm Lidocaine sâu xuống đến xương sườn thích hợp. Di chuyển kim lên phía trên, qua xương sườn theo kiểu từng bước, hút ngược bơm tiêm (hút chân không) khi tiến tới, dừng lại để tiêm Lidocain cứ sau mỗi 1-2 mm.
   • Xác nhận vào trong khoang màng phổi bằng cách hút được khí đối với tràn khí màng phổi hoặc dịch đối với tràn dịch màng phổi bằng cách hút bơm tiêm khi nó tiến tới.
   • Tiếp theo, Rút bơm tiêm trong khi đang hút cho đến khi không có khí hoặc dịch quay trở lại và tiêm Lidocaine để gây tê rộng màng phổi thành. Thông thường, tương đương với 25-40 mL Lidocaine 1% sẽ đạt được gây tê tại chỗ đầy đủ.
6. Rạch da qua mô dưới da đủ rộng để luồn một ngón tay vào (1-2 cm).
7. Sử dụng kẹp Kelly cỡ trung bình, bóc tách kín đến đỉnh (bờ trên) của xương sườn đã chọn. Điều này được thực hiện bằng cách tạo áp lực về phía trước bằng Kelly trong khi đang mở (mở kẹp Kelly ra), không dùng lực trong khi đóng (đóng kẹp Kelly lại), và lặp lại nếu cần. Một khi tới được xương sườn, tiếp tục bóc tách kín qua bờ trên xương sườn. Thấy khí hoặc dịch thoát ra là dấu hiệu cho thấy đã vào trong khoang màng phổi. Khi vào trong khoang màng phổi, không được đẩy quá xa để ngăn ngừa tổn thương phổi.
8. Đặt ngón tay qua đường vào khoang màng phổi, quét quanh chu vi vị trí vào để xác nhận không có dính chặt phổi theo hướng đặt ống dẫn lưu.
9. Kẹp đầu ống dẫn lưu bằng kẹp Kelly và dẫn vào trong khoang màng phổi. Hướng thông thường là trước đỉnh đối với dẫn lưu khí và sau dưới đối với dẫn lưu dịch. Tùy thuộc vào kích thích của thành cơ thể (thành ngực), đưa vào từ 10-12 cm tính từ da.
10. Gắn đầu ống dẫn lưu bên ngoài đến hệ thống dẫn lưu. Dẫn lưu khi hoặc dịch cũng như bằng chứng về thay đổi hô hấp cho thấy vị trí thích hợp vào trong khoang màng phổi.
11. Ống dẫn lưu được khâu cố định chắc chắn để ngăn ngừa bị tuột. Một số thủ thuật viên đặt một mũi khâu chờ tại thời điểm đặt ống dẫn lưu, để lỏng các đầu (2 đầu chỉ để không, không khâu), được sử dụng để đóng vết rạch tại thời điểm rút ống dẫn lưu.
12. Việc sử dụng gạc kín để bịt kín vùng da quanh ống dẫn lưu vẫn còn tranh cãi. Một số tác giả cho rằng điều này dẫn đến tổn thương da.
13. Băng vùng rạch da với gạc rộng và băng dính.
14. Chụp X-quang ngực để kiểm tra lại vị trí thích hợp của ống dẫn lưu.
15. Kiểm tra đầu ra của ống dẫn lưu, các dấu hiệu của thay đổi hô hấp, và hiện diện của rò rỉ khí ít nhất một lần trong ngày. Đánh giá tại vị trí đối với chảy máu hoặc dấu hiệu của nhiễm trùng.

Phương pháp sử dụng dây dẫn đường

1. Bệnh nhân ký xác nhận đồng ý, tư thế bệnh nhân, lấy các dụng cụ tương tự theo như trong bảng vật tư ở trên và thêm bộ dụng cụ (bộ Kit) dây dẫn đường (Guidewire) và chuẩn bị khu vực chọc kim như đối với tiếp cận bóc tách kín (phẫu thuật). Nhiều công ty sản xuất các bộ dụng cụ lắp ráp sẵn có chứa hầu hết các dụng cụ cần thiết, kiểm tra nhãn bộ dụng cụ để đảm bảo tất cả các dụng cụ sẵn sàng.
2. Gây tê xương sườn và khoang màng phổi trong khoang liên sườn đã chọn bằng kỹ thuật tương tự được mô tả ở trên.
3. Chọc kim thăm dò ngay phía bờ trên xương sườn thích hợp. Dừng lại ngay khi qua điểm mà dịch hoặc khí được hút ra.
4. Loại bỏ bơm tiêm và dùng ngón tay bịt lỗ đầu kim để tránh khí lọt vào quá mức. Đưa dây dẫn đường (guidewire) qua kim chọc vào trong khoang màng phổi. Rút kim ra khỏi bệnh nhân, để lại dây dẫn đường trong khoang màng phổi.
5. Tạo một vết rạch da nhỏ ở ngay vị trí chân dây dẫn đường để cho phép đưa các dụng cụ nong (dilator) và ống dẫn lưu vào.
6. Sử dụng các dụng cụ nong tuần tự (lớn dần), nong đường vào trong khoang màng phổi. Nói chung, phản hồi cảm nhận được khi dụng cụ nong đã chọc thủng màng phổi thành (có thể được mô tả như hẫng tay hoặc tiếng sôi bọt [lộp bộp]). Dụng cụ nong chỉ nên đưa vào chỉ một khoảng cách nhỏ (1cm) bên ngoài vị trí này để đảm bảo hình thành đường dẫn vào thích hợp, đồng thời việc thực hiện cần thận trọng để tránh đưa vào sâu hơn có khả năng gây hại cho phổi.
7. Đưa ống dẫn lưu thông qua dây dẫn đường vào trong khoang màng phổi. Xác nhận rằng tất cả các lỗ trên ống dẫn lưu đều mở trong khoang màng phổi (tùy thuộc vào kích thước thành cơ thể, thường từ 8 - 12 cm tính từ da). Loại bỏ dây dẫn đường.
8. Kết nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn lưu.
9. Khâu cố định ống dẫn lưu tại chỗ và đắp gạc và băng dính.
10. Chụp X-quang kiểm tra lại vị trí thích hợp của ống dẫn lưu.

Hệ thống dẫn lưu

Sơ đồ hệ thống dẫn lưu 1 bình, 2 bình và 3 bình

Hệ thống dẫn lưu phổ biến nhất cho bệnh nhân nhập viện là hệ thống dẫn lưu ba bình. Ngày nay, các chức năng của hệ thống ba bình thường được tích hợp vào một thùng chứa. Cột đầu tiên đóng vai trò là kho lưu trữ dịch dẫn lưu, thu thập chất lỏng dẫn lưu từ khoang màng phổi. Cột thứ hai đóng vai trò như một buồng đệm nước (mực nước cố định áp lực), ngăn chặn sự đi ngược lại của khí vào khoang màng phổi. Cột thứ ba cho phép điều chỉnh áp lực âm (kiểm soát lực hút) áp dụng đối với khoang màng phổi.

Sơ đồ hệ thống dẫn lưu 3 bình ngày nay

Rút bỏ dẫn lưu màng phổi

Có sự thay đổi thực hành đáng kể liên quan đến việc rút ống dẫn lưu. Yêu cầu quan trọng nhất là giải quyết của chỉ định ban đầu đối với việc đặt ống dẫn lưu. Đối với tràn khí màng phổi, điều này thường có nghĩa là phổi được nở ra hoàn toàn với việc giải quyết rò rỉ khí và đối với tràn dịch màng phổi, điều này có nghĩa là lượng dịch được dẫn lưu tối đa từ 100 đến 150 mL/ngày. Không có sự đồng thuận về thời gian kéo trong chu kỳ hô hấp, cũng như về việc thực hành kẹp ống, đặt buồng đệm nước (bình 2) hoặc hút liên tục cho đến khi loại bỏ.

Cách tiếp cận của chúng tôi là để loại bỏ lực hút (bình 3), tức là đặt buồng đệm nước (bình 2) một khi chỉ định đối với đặt ống dẫn lưu đã được giải quyết. Sau đó chúng tôi thực hiện chụp X-quang ngực sau theo dõi 12 đến 24 giờ. Nếu không có rò rỉ khí đáng kể hoặc khí/dịch tích tụ trở lại, ống dẫn lưu sẽ được tháo ra (loại bỏ). Trong những trường hợp khó khăn, ống có thể được kẹp lại trong 2 đến 4 giờ, với sự theo dõi cẩn thận và chụp X-quang ngực nhắc lại để xác nhận sự ổn định.

Các bước rút ống dẫn lưu

1. Chuẩn bị các dụng cụ - bộ dụng cụ loại bỏ chỉ khâu, gạc, chỉ khâu silk 1.0, đầu kim, kéo, lidocaine 1% 10 ml không có epinephrine, bơm tiêm 10 ml với kim 25-G, băng dính.
2. Bệnh nhân có thể được cho một lượng nhỏ thuốc giảm đau trước để rút bỏ ống dẫn lưu khi lâm sàng được chỉ định.
3. Loại bỏ chỉ khâu.
4. Yêu cầu bệnh nhân hít vào hết sức và nhanh chóng rút ống dẫn lưu ra trong khi tay kia của thủ thuật viên dùng gạc bịt kín đường vào.
5. Khép vết thương.
   • Đối với ống dẫn lưu kích thước lớn (LBCT): khép vết rạch bằng cách hoặc là buột chỉ khâu chờ đã được đặt trước đó hoặc là khâu lại bằng chỉ khâu mới.
   • Đối với ống dẫn lưu kích thước nhỏ (SBCT): băng kín đơn giản là đủ.
6. Nên chụp X-quang ngực sau theo dõi 12-24 giờ (hoặc sớm hơn, nếu lâm sàng được chỉ định) để loại trừ tái phát tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi.

CÁC BIẾN CHỨNG

Các biến chứng do đặt ống dẫn lưu màng phổi ít được nghiên cứu hơn so với các biến chứng liên quan đến thủ thuật lồng ngực thông thường khác. Địa điểm của đặt ống dẫn lưu (khoa cấp cứu, ICU, tầng, hoặc phòng mổ) và hoàn cảnh của việc đặt ống dẫn lưu (cấp cứu hoặc chương trình) chắc chắn là quan trọng. Một nghiên cứu được quan sát các biến chứng từ việc đặt ống dẫn lưu bởi các bác sĩ nội trú về phổi với sự tham dự của giám thị. Nhiều bệnh nhân, không phải tất cả, đều nằm trong ICU. Số lượng lớn nhất của đặt ống dẫn lưu trong nghiên cứu là tràn khí màng phổi liên quan đến thở máy hoặc do điều trị.

Các vấn đề được phân loại sớm (24 giờ đầu tiên) hoặc muộn và bởi kích thước của ống dẫn lưu được đặt (nhỏ hơn hoặc bằng 14 F hoặc lớn hơn). Các biến chứng sớm bao gồm ống không được đặt trong khoang màng phổi, chức năng của ống không hoạt động, và xé rách phổi. Các biến chứng muộn bao gồm chức năng của ống không hoạt động, nhiễm trùng tại chỗ, và rò rỉ quanh ống dẫn lưu. Tất cả các biến chứng phổ biến hơn với ống dẫn lưu nhỏ (36%) so với ống dẫn lưu lớn (9%).

Các biến chứng khác có thể xảy ra bao gồm tràn máu màng phổi do tổn thương mạch máu liên sườn hoặc đặt vào trong ổ bụng. Nhiễm trùng liên quan đến đặt ống dẫn lưu là không phổ biến. Sử dụng kháng sinh dự phòng được hỗ trợ bởi một phân tích tổng hợp ở các bệnh nhân chấn thương, nhưng có lẽ không được xác nhận trong các tình huống lâm sàng khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chest Tube Insertion. Critical Care 2018