Đợt cấp COPD

GIỚI THIỆU

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.

TỔNG QUAN

Nguyên nhân

Nhiễm trùng

Chiếm 70 - 80 %: virus, vi khuẩn

Với ~50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn
Các nhóm VK thường gặp là
Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae
Một số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng có nhiều đợt cấp)
Pseudomonas aeruginosa Gram-negative baccili
Một số chủng vi khuẩn ít gặp
Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Enterobacteriaceae
Nhiễm vi rút : chiếm khoảng 30% nguyên nhân các đợt cấp
Rhinovirus Influenza Parainfluenza Respiratory syncytial virus (RSV) Human metapneumomia virus Picornaviruses Coronavirus Adenovirus

Không do nhiễm trùng

Chiếm 20 - 30%

Do dùng thuốc: an thần, chẹn beta giao cảm...
Sử dụng oxy không đúng cách
Tắc mạch phổi
Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…....
Mệt cơ do: giảm kali, phospho, corticoids...
Các bệnh kèm theo: suy tim, tiểu đường....
Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng
Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột.
1/3 không rõ nguyên nhân

Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:

Khó thở tăng
Khạc đờm tăng
Thay đổi màu sắc của đờm, chuyển thành đảm mủ (vàng, đục,..)

Có hoặc không có các triệu chứng:

Toàn thân: sốt, khó chịu, mệt mỏi, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức,..
Tim mạch: nặng ngực, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, suy tim (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,..),.
Hô hấp: ho tăng, thở rít, nghe phổi (rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ). Dấu hiệu suy hô hấp trong trường hợp nặng: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tim môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi,..

Xét nghiệm thăm dò	Có thể phát hiện
Đo SpO2	Giảm oxy máu
Khí máu động mạch	Tăng CO2 máu, giảm oxy máu, toan máu, kiềm máu
X-quang phổi	Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng
Công thức máu	Thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu
Xét nghiệm đờm	Nhuộm Gram, cấy đờm
Điện tim	Rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ,…), thiếu máu cơ tim cục bộ, dấu hiệu suy tim phải, suy tim trái
Siêu âm tim	Giãn thất phải, tăng áp lực động mạch phổi
Sinh hóa máu	Rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa, suy tim (tăng BNP, Pro-BNP), tăng D Dimer (Huyết khối – tắc động mạch phổi), tăng các dấu ấn viêm(protein phản ứng C [CRP]), tăng Procalcitonin
Chức năng thông khí	Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: đo chức năng thông khí sau khi đợt cấp ổn định

Phân loại mức độ nặng theo Anthonisen (1987) và hướng xử trí theo GOLD (2019)

Nhẹ	Trung bình	Nặng
Có 1 triệu chứng	Có 2 trong 3 triệu chứng	Có cả 3 triệu chứng
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA)	SABA ± Corticosteroid(đường uống)	Nhập viện hoặc khám cấp cứu, xử trí suy hô hấp (nếu có)
Không dùng kháng sinh(nếu đờm nhày, trong)	Dùng kháng sinh nếu thay đổi màu sắc đờm	Dùng kháng sinh

NOTE

Ở mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu. (theo BYT)

Phân loại theo mức độ suy hô hấp

Các tiêu chuẩn	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Khó thở	Đi nhanh, leo cầu thang	Khi đi chậm ở trong phòng	Khi nghỉ ngơi (liên tục)	Khó thở dữ dội, thở ngáp (liên tục)
Lời nói	Bình thường	Từng câu	Từng từ	Không nói được
Tri giác	Bình thường	Có thể kích thích	Ngủ gà, lẫn lộn	Hôn mê
Nhịp thở	Bình thường	20 - 25lần/phút	25 - 35 lần/phút	Thở chậm, ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp và hõm ức	Không có	Thường có	Co kéo rõ (rất nhiều)	Chuyển động ngực-bụng nghịch thường
Tăng lượng đờm Đờm mủ Sốt Tím và/ hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên	Có 1 trong 4 điểm này	Có 2 trong 4 điểm này	Có 3 trong 4 điểm này	Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa
Mạch (lần/phút)	60 - 100	100 - 120	> 120	Chậm, rối loạn
SpO₂ %	> 90%	88 - 90%	85 - 87%	< 85%
PaO₂ mmHg	> 60	50 - 60	40 - 50	< 40
PaCO₂ mmHg	< 45	45 - 54	55 - 65	> 65
pH máu	7,37 - 7,42	7,31- 7,36	7,25 -7,30	< 7,25

NOTE

Chú ý: có từ ≥ 2 tiêu chuẩn của một mức độ thì được đánh giá ở mức độ đó.

Phân loại suy hô hấp ở bệnh nhân nhập viện

Không có suy hô hấp	Suy hô hấp cấp tính (không đe dọa tính mạng)	Suy hô hấp cấp tính (đe dọa đến tính mạng)
Nhịp thở 20-30 nhịp/phút	Nhịp thở > 30 nhịp/phút	Nhịp thở > 30 nhịp/ phút
Không co kéo cơ hô hấp phụ	Co kéo cơ hô hấp phụ	Co kéo cơ hô hấp phụ
Không rối loạn ý thức	Không rối loạn ý thức	Rối loạn ý thức
Tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy(hoặc mặt nạ Venturi) với FiO₂ 28-35%	Tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy(hoặc mặt nạ Venturi) với FiO₂ 35-40%	Tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy(hoặc mặt nạ Venturi) với FiO₂ > 40%
Không tăng PaCO₂	PaCO₂ tăng so với baseline(mức nền) hoặc tăng 50-60 mmHg	PaCO₂ tăng > 60 mmHg hoặc có sự nhiễm toan (pH < 7.25)

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp COPD

Rối loạn ý thức.
Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu.
Có ≥ 3 đợt cấp COPD trong năm trước.
Đã được chẩn đoán COPD mức độ nặng hoặc rất nặng.
Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp.
Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.
Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan).
Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m2
Không có trợ giúp của gia đình và xã hội.

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ tiếp cận

Tiêu chuẩn nhập viện

Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức.
Suy hô hấp.
Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím).
Đợt cấp COPD thất bại với điều trị ban đầu.
Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …).
Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.

Chỉ định nhập ICU

Khó thở nặng, nhịp thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm
Không đáp ứng với điều trị ban đầu
Rối loạn ý thức (lú lẫn, hôn mê…)
Thiếu oxy nặng hoặc dai dẳng (PaO2 <40mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH<7,25) hoặc xấu đi mặc dù đã được điều trị oxy và thông khí nhân tạp không xâm nhập
Cần thông khí xâm nhập
Huyết động không ổn định và phải điều trị bằng thuốc vận mạch

Thuốc điều trị

Thuốc giãn phế quản

Ở mức độ nhẹ - trung bình:

Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh.
- Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống.
- Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung.
- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung.
Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA.

Ở mức độ nặng:

Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.
Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2 mg / giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.

Corticosteroid

Ở mức độ nhẹ:

Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung)
Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, …

Ở mức độ trung bình:

Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày.
Cụ thể: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Thời gian dùng thường không quá 5-7 ngày.

Ở mức độ nặng:

Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch.
Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày.

Kháng sinh

Ở mức độ nhẹ

Có 1 trong 3 triệu chứng (khó thở tăng, lượng đờm tăng, ho tăng): không dùng kháng sinh.
Xem xét dùng kháng sinh điều trị ngoại trú khi có đàm mủ, CRP/ PCT tăng cao, mắc nhiều bệnh kèm theo, nhiều đợt cấp phải nhập viện,.. Thời gian dùng trung bình 5 - 7 ngày

Ở mức độ trung bình - nặng

Ít nhất 2 trong 3 triệu chứng theo Anthonisen (có dấu hiệu đờm mủ).
Lấy đờm nhuộm Gram, cấy, sau đó dùng kháng sinh.
Liều lượng kháng sinh cần dựa trên mức lọc cầu thận, chức năng gan (suy thận , suy gan kèm theo nếu có).
Đánh giá lại sau dùng kháng sinh: tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc đáp ứng không tốt sau 72 giờ.
Thời gian dùng kháng sinh trung bình từ 7 - 10 ngày, thời gian cụ thể tùy thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh.
Ở bệnh nhân ICU: việc sử dụng kháng sinh cần dựa trên phân tầng nguy cơ nhiễm đa kháng.

Xét yếu tố nguy cơ:

Tuổi > 65
FEV1 < 50%
Có > 3 đợt cấp/ năm (đối với mức độ trung bình), ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng trước (đối với mức độ nặng)
Có bệnh tim

Xét yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa:

Có bằng chứng COPD nặng, FEV1 ban đầu < 50%.
Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước.
Có giãn phế quản kèm theo.
Dùng kháng sinh thường xuyên (4 đợt trở lên trong 1 năm qua).
Nhập viện thường xuyên (nhập viện 2 lần trở lên trong 90 ngày qua).
Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân.

Ở mức độ trung bình:

Kháng sinh sử dụng: beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
Không có yếu tố nguy cơ (ở trên): đơn trị liệu Amoxicillin/clavulanate HOẶC Cefuroxim HOẶC Fluoroquinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin).
Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ (ở trên): Dùng kết hợp: Fluoroquinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) với Amoxicillin/Clavulanate HOẶC cefuroxim. Nếu nghĩ tới trực khuẩn mủ xanh, chọn ciprofloxacin, ceftazidim

Ở mức độ nặng (có kèm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ ở trên):

Kháng sinh sử dụng: cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày...).
Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas(ở trên): Ciprofloxacin truyền TM HOẶC Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM, HOẶC Cefepim 1-2g TM, HOẶC Ceftazidim 1-2g TM, HOẶC Piperacillin-tazobactam 4.5g TM, HOẶC Carbapenem nhóm 2(imipenem, Meropenem) HOẶC phối hợp kháng sinh nhóm betalactam với nhóm quinolone, hoặc aminoglycosid.
Không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas (ở trên): Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM, HOẶC Moxifloxacin uống hoặc TM, HOẶC Ceftazidim 1-2 g TM, HOẶC Cefotaxim TM, HOẶC Carbapenem nhóm 1(Ertapenem) HOẶC phối hợp kháng sinh nhóm betalactam với nhóm quinolon, hoặc aminoglycosid.

Kháng vi rút

Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (nghi ngờ cúm): Oseltamivir 75 mg uống mỗi 12 giờ HOẶC peramivir 600 mg IV một lần (đối với bệnh nhân không thể dùng thuốc uống).
Khi nghi ngờ bị cúm, không nên trì hoãn trị liệu trong khi chờ kết quả xét nghiệm.

Hỗ trợ hô hấp

Liệu pháp oxy

Ở bệnh nhân ngoại trú (tại nhà): thở oxy 1 - 3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%, với bệnh nhân thở máy NIV tại nhà cần điều chỉnh áp lực phù hợp.
Với bệnh nhân nhập viện: cho thở oxy 1 -2 lít/phút, sao cho SpO2 đạt 90-92%, làm khí máu động mạch và điều chỉnh:

Chỉ số	Xử trí
SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg	Giữ nguyên liều oxy đang dùng
SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg	Thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút
SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg	Thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút
SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35	Chỉ định thở máy không xâm nhập (NIV)

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP)

Chỉ định khi bệnh nhân có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO₂ ≥ 45mmHg.
Tần số thở > 25 lần/phút.

Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập

Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

Đặt các thông số máy thở ban đầu

Đặt FiO2 để duy trì FiO2 ≥ 92%
IPAP 8-12 cmH₂O
EPAP 0-5 cmH₂O
Áp lực hỗ trợ (PS) = IPAP-EPAP; Áp lực chênh lệch giữa IPAP và EPAP nên duy trì khoảng 5 cmH₂O, BiPAP thường bắt đầu IPAP/EPAP là 8/3 cmH₂O hoặc 10/5 cmH₂O
Đặt các mức giới hạn báo động: mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân

Nối máy thở với bệnh nhân. Giữ và cố định mặt nạ cho bệnh nhân quen dần trong vòng 5-10 phút sau đó cố định mặt nạ sao cho đủ khít đảm bảo không rò khí nhưng không được quá chặt. Theo dõi SpO₂, mạch, huyết áp, nhịp thở. Làm xét nghiệm khí máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

Mục tiêu cần đạt được:

SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg.
PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được.
Nhịp thở ≤ 30 lần/phút.

Điều chỉnh thông số máy thở:

Chỉ số	Điều chỉnh
PaO₂ giảm	Tăng FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%. Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2 cmH₂O, có thể tăng IPAP đến 20 cmH₂O và EPAP tăng đến 10-12 cmH₂O.
PaO₂ tăng	Giảm FiO₂ mỗi 10% để đạt SpO₂ > 92%
PaCO₂ tăng (pH < 7,3)	Tăng IPAP và EPAP mỗi lần 2 cmH₂O, có thể tăng IPAP đến 20 cmH₂O và EPAP tăng đến 10-12 cmH₂O
PaCO₂ giảm (pH > 7,45)	Giảm IPAP và EPAP mỗi lần 2 cmH₂O

Đánh giá: Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO₂ tiếp tục tăng và PaO₂ tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

Thông khí nhân tạo xâm nhập

Thông khí nhân tạo xâm nhập khi có các dấu hiệu sau:

Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường.
Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg.
pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg.
Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại.

Cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Cài đặt	Khuyến cáo
Chế độ	Hỗ trợ/ kiểm soát (CMV)
Tần số	8-15 lần/phút
Kiểm soát thể tích/ áp lực	Áp lực hoặc thể tích
Thể tích khí lưu thông	6-8 mL/kg PBW cung cấp áp lực cao nguyên ≤ 28 cmH₂O và áp lực đẩy < 15 cmH₂O
Thời gian hít vào	0.6 - 1.0 giây
I:E	1:2 đến 1:6
PEEP	5 cmH₂O hoặc khi cần thiết để đối trọng với auto-PEEP
FiO₂	Thường ≤ 50%, hiệu chỉnh để PaO₂ đạt mức 55-80 mmHg hoặc SpO₂ đạt mức 88-95%

XUẤT VIỆN

Đánh giá trước khi ra viện và khuyến cáo theo dõi

Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.
Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (steroid và thuốc kháng sinh).
Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn.
Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc.
Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần.
Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường.

Khám lại sau xuất viện 1 tháng

Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị.
Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn.
Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC.
Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc.

Khám lại sau xuất viện 3 tháng

Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường.
Hiểu biết về phác đồ điều trị.
Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/hoặc khí dung tại nhà.
Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày.
Đo FEV1.
Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC.
Tình trạng các bệnh đồng mắc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COPD Bộ Y Tế 2018
COPD exacerbations: Management. Uptodate. Topic 1461 Version 73.0